薬剤でおきる神経内科の病気 （３）

　喘息などで使われる気管支拡張剤、交感神経を刺激する作用を持つ。交感神経が興奮すると……気管支が開く。それで、呼吸器科では治療に使われる。

　ところが、交感神経が興奮すると、脈が速くなる……これは循環器の症状として動悸を感じることがある。

　交感神経が興奮すると、神経系の症状は何か出るのか？　実は、ふるえが起きることがある。

　ふるえが気にならなければ、呼吸器疾患の治療が優先するので、そのまま経過をみるしかない。

　喘息とは関係なくても、交感神経の興奮でふるえが起きることがある。交感神経の興奮でふるえが起きているのであれば、交感神経の興奮を抑える薬がふるえを鎮めることになる。

　神経内科の病気である、本態性振戦、老人性振戦、家族性振戦などのふるえには、こ交感神経の興奮を抑える薬が使われる。アロチノロールという薬剤である。これは、パーキンソン病のふるえにも使われる。

　ふるえに交感神経の興奮を抑える薬を使う場合……喘息を誘発することがある。それは、交感神経を鎮めれば……副交感神経優位となり、気管支が狭くなるからである。

　こうなると、神経内科の病気を治療をして、呼吸器の病気をつくりだすことになる。それは、避けねばならない。

　アロチノロールを処方する場合、患者さんに喘息などの呼吸器疾患がないか確かめるのは、不可欠である。

タグ：ふるえ 振戦 アロチノロール

薬剤でおきる神経内科の病気 （２）

　病棟の看護師詰め所に行くと、一人の看護師が寄ってきた。「先生、一人、診ていただきたい患者さんがいるんですが……」　看護師は言った。　「いいですよ、で、どんな患者さんですか？」　神経内科医桜井は訊いた。

　「運動器のリハビリで入院された患者さんなんですが……ふるえがあるんです。パーキンソン病の疑いがあるから、先生に診てもらってくれと……主治医からの依頼です」　看護師は答えた。　「ふるえですか？　じゃあ、とにかく、診察させてください」　桜井は言った。

　患者は転倒による大腿骨頚部骨折（だいたいぶけいぶこっせつ）の術後で、リハビリ目的で転院してきたのだが、前の病院にいたときからあったふるえが、転院後、ひどくなったとのことだ。

　診ると、確かにふるえがあるが、パーキンソン病でみられる手先中心のふるえではなく、身体のふるえである。　「歯がふるえて、ガチガチ鳴ること、ないですか？」　桜井は訊いた。　「ええ、歯が鳴ることあります」　患者は答えた。

　「患者さんの服用されている薬に、抗うつ薬、入ってませんか？」　桜井は訊いた。　「抗うつ薬……ですか？　ちょっと、待ってください」　看護師は患者のカルテをめくって、患者が飲んでいる薬剤リストを探している。

　「ああ、これですね。ええーっと、ああ、飲んでおられますね、抗うつ薬、確かに」　看護師は桜井に薬剤リストを見せながら言った。

　患者さんは抗うつ薬の副作用によるセロトニン症候群のため、身体がガタガタと震えていたのである。

　私の場合、身体のふるえを訴える患者さんを診た時には、必ず、抗うつ薬を飲まれてないか、確認することにしている。

タグ：セロトニン症候群 ふるえ 神経内科

薬剤でおきる神経内科の病気 （１）

　桜井の前に座る高齢の女性患者の表情は硬い。身体からも自然な動きが消えている。

　「いつごろからですか？　動きが悪くなったのは」　桜井は付き添っている患者の娘に訊いた。　「先月中ごろからです」　娘は答えた。

　「何か、薬は飲んでおられませんか？」　桜井は再び訊いた。　「薬ですか……薬なら近くのクリニックで出してもらっているのがありますが……」　娘は答えた。

　「お薬手帳はありませんか？」　桜井は訊いた。　「ええっと……ああ、持って来てました。ちょっと待って下さい」　娘はそう答えると、バッグの中を探し始めた。

　「ああ、これです」　娘は桜井に手帳を差し出した。桜井は受け取ると、手帳を開き、処方記録を確認していたが……「ああ、スルピリドを飲まれていたんですか……」　桜井は手帳に視線を落としたまま呟いた。

　「ええ、うつ症状に効く薬だから……と言われてました、出された先生は……」　娘が言った。桜井は顔を上げた。　「いつ頃から飲まれてます？　この薬……」　桜井は訊いた。　「いつごろでしたか……ええーっと、先月になってからでしょうか。でも、それが、何か？」　娘は訝しげな表情になった。

　この患者さんは、薬剤性パーキンソニズム、スルピリドという薬剤の副作用で身体の動きが悪くなっていたのである。

　スルピリドは消化管の動きを高めたり、うつ症状を軽くしたり、気分を安定させる作用があるため、処方される薬である。

　この薬は……ドパミン系を抑える作用を持つ。だから、それによる副作用としてパーキンソン症状が出ることがある。これは、ドパミンの分泌が減少している高齢者で起きやすい。もともとパーキンソン症状がある人に使うと、さらに症状がひどくなる。

　スルピリドによるパーキンソン症状は、服用をやめればしだいに消えていく。もし、残れば、元々あったパーキンソン症状と考える。パーキンソン症状が出る病気では、うつ傾向にあることが多く、そのため、この薬剤の処方がなされることがあるからである。

　パーキンソン症状をおこす可能性のある薬剤は、スルピリド以外にも複数ある。新患でパーキンソン症状のある患者さんが見えた場合、私は、必ず、服用中の薬剤をチェックしてみることにしている。

タグ：神経内科 薬剤性パーキンソニズム

呼吸がおかしい神経内科の病気

　枕元で電話が鳴った。出ると当直看護師からである。

　「どうしました？」　当直医は訊いた。　「今、患者さんが見えて、息苦しさを訴えておられますので……診ていただけませんか？　ボーイフレンドといたそうなんですが……喧嘩になって部屋を飛び出したら、まもなく息が苦しくなったとのことです」　看護師は答えた。

　当直医の桜井医師は、眠気を払いながら、外来へと向かった。時計は午前4時を少し過ぎていた。

　桜井が外来の診察室に入ると……一人の患者が待っていた。横に電話をかけた看護師がいた。　「サチュレーションは異常ありません」　看護師は桜井に言った。看護師は、患者が息苦しさを訴えていたので、指先で血液中の酸素濃度を測ってみたが、異常はないとのことである。

　桜井は患者を見た。若い女性である。息が荒く、肩で呼吸をしている。　「息は吐くのはできて、吸っても空気が肺に入っていかない感じでしょう？」　桜井は座りながら訊いた。　「はい、そうです」　患者は答えた。

　聴診器で呼吸音を聞くと……呼吸数は多いが……呼吸音自体に異常はない。「手先がしびれませんか？」桜井は訊いた。　「ええ、手足の先の方、さっきから口の回りも少し……」　患者は答えた。

　診断は、『過換気症候群（かかんきしょうこうぐん）、Hyperventilation syndrome』　である。何か思うようにならないこととか、不安感がつのっておこることが多い。女性に多い病気である。

　息が吸い込みにくくなって（感覚的に）、息を吸おうとはげしく息をしていると、血液中の二酸化炭素濃度が低くなり、手足や口周りの血管が収縮し、そのためにしびれ感が生じて来る。

　治療法としては、以前は、紙袋を口にあててゆっくりと呼吸をしてもらうことが多かったが……最近では紙袋は使わず、ゆっくりとした呼吸を促すことで症状の改善を待つことが多いようである。場合によっては、抗不安薬などが投与されることもある。

　私の場合、夜間の当直で、この病気の患者さんのために二度ほど起こされたことがある。特に重篤な病気ではないし、診断も容易なので、負担はそれほど感じなかったが……睡眠時間が小一時間ほど減って、翌日の午前中、少し眠かったのを記憶している。

タグ：過換気症候群

認知症と紛らわしい病気

　今自分がいる場所がどこなのか、日付はいつなのか、周りに入る人がだれなのか……そういったことを把握する能力のことを見当識という。

　見当識が悪くなると……当然、認知症と思われてしまうことになる。他人から訊かれて「ここ、どこでしょうか？」「いつと言われても……さあ……」「おたくはどなたですか？」なんて答えていたら、当然認知症と思われてもしかたない。

　この見当識障害が物忘れよりも目立って、なんとなく答えの反応が鈍い印象がある時……実は、軽い意識レベル低下（意識障害）がひそんでいることがある。

　それは、身体の中の代謝に異変をきたしているときである。たとえば……肝硬変などで肝臓の機能が弱っている場合……潜在性肝性脳症（せんざいせいかんせいのうしょう）という病気がおきていることがある。

　肝性脳症といえば……明らかな意識障害や羽ばたき振戦といった特徴的な症状が出るが……潜在性肝性脳症では、名前の通り、症状は潜在している。しかし、それはざっと診た時の話で……よーく観察すれば、注意力の低下も含め、先程述べたような認知症のような症状がみられるのである。

　肝性脳症であれば、血中のアンモニア濃度が高くなっているのだが……潜在性では最初は正常上限くらいのこともある。そのため、アンモニア濃度などに頼っていては見逃してしまうことになる。

　やはり、注意深い診察が肝要と、私は思っている。

タグ：潜在性肝性脳症

忘れてはいけない神経内科の病気

　昭和３０年代から４０年代にかけて国内で奇妙な病気が発生したことがある。

　患者は腹痛、下痢といった腹部症状があり、数週間の経過で足の先の方から痛みを伴った異常な感覚と脱力、そして、視覚障害が進行し、重篤な後遺症を残す病気だった。原因はわからないが、はやり病のように広がっていった。だが、しばらくは原因はわからなかった。

　診察した医師が、患者の口の中を見ると、舌が緑に染まり（緑舌）、便も緑がかっていた。この緑色が原因特定の手掛かりとなった。緑色の正体は、キノホルムという物質と鉄の化合物だった。そして、疫学調査が大きな力を発揮し、キノホルムが原因物質と特定された。

　キノホルム……それは、患者たちが飲んだある整腸剤、下痢の薬である。キノホルム？……そんな薬あるの？　そう言われる若い方も多いかと思う。今は販売されていない、製造中止となっている。中止されたのは1970年、だいぶ前のことである。

　中止されて、この病気にかかる人はいなくなった。やっぱり、そうだった……薬害である。

　この病気の名前は……スモン（ＳＭＯＮ、subacute myelo-optico-neuropathy）……スモンが正式名として使われている。

　偉そうに、私は、解説しているが、実は発症時の患者さんを診察したことなどない。診たのは、後遺症で苦しむ患者さんたちである。全盲に近い方もおられた。

　現在、患者さんのかなりの方は、亡くなって行かれ、いずれは患者数ゼロとなり消え行くはずの病気……だが、薬害の原点として……忘れてはならない病気だと……私は思っている。

タグ：スモン キノホルム 後遺症

神経内科に紛れ込んでくる病気 （４）

　「右手の人差指と中指の先の方にしびれがあるんですが……」患者は訴えた。患者は５０過ぎの小太りの女性である。

　「しびれは朝起きた時に、強いですか？」　医師は患者に訊いた。　「ええ、朝は特に……」　患者は答えた。　「手を握ったり開いたりしてると軽くなります？」　医師は訊いた。　「はい、そうです」　患者は答えた。

　医師が診ると、右手の人差指、中指を中心に、親指と、薬指の内側あたりに感覚の鈍さがみられる。医師は脇にあった打腱器をとると、患者の右手をとり、手首に近い掌の一点を叩いて訊いた。　「指先にひびきませんか？」　医師は訊いた。　「ええ、指先にひびきます」

　この患者さんの病気は手根管症候群（しゅこんかんしょうこうぐん）。　英語名は、carpal tunnel　syndrome。　手根管とは……手首から掌にかけてちょうど真ん中あたりにあり、骨と靭帯によってできたトンネルのような場所である。　中を腱や血管や正中神経が通る。
　
　そこが、なんらかの原因で狭くなり、中を通る神経や血管を圧迫するようになっておこるのがこの病気である。患者さんが訴えるしびれの範囲は、正中神経の領分であり、それで診断がつく。

　打鍵器で叩いて痛みがひびくのは圧迫されている正中神経への刺激が強まるからである。これをチネル徴候という。これも、診断のための大きな情報となる。

　原因はいろいろであり、私の外来に来られた患者さんの場合、診断の上、整形外科に紹介することにしている。

タグ：手根管症候群 正中神経

難しい神経内科の病気 （６）

　診察すると……患者の右半身に脱力がある。〈脳卒中か？〉　

　「右の手足に……力、はいりにくいでしょう？」　医師が訊いた。　「ええ」　患者は答えた。　医師はさらに訊いた。　「いつからですか？　脳梗塞か……脳出血の発作ありました？」　「いいえ、そんな発作なんてありませんが……いつからと言われても、だいぶ前からですが……」　患者は無表情に答えた。

　〈いつからか、わかんないなんて……よし、ＭＲＩだ〉　医師は迷わずＭＲＩの検査箋を書いた。　〈これで、病巣が見つかるぞ！〉　医師には確信があった。　〈こんな片麻痺があるんだから、ＭＲＩで病巣が無いはずはない）

　ＭＲＩが終り、フィルムが医師の元に運ばれてきた。　〈さあ、どこに所見が……〉　医師はゆっくりと袋から幾つかの条件で撮られた数枚のフィルムを取り出した。そして、それを灯りにかざして、画像をながめ始めたが、　その表情に変化がおきた。　最初は余裕のあった顔に、焦りの色が浮かび、最後は首をかしげた。　　ＭＲＩ検査では、特段の病変は見つからなかったのだ。

　フィクション仕立てで恐縮だが……この患者さんの病気も難しい神経内科の病気の一つ……その名前は……大脳皮質基底核変性症（だいのうきていかくへんせいしょう）という。英語名は、Cortico-basal ganglionic degeneration、略して、ＣＢＤ（スィービーディー）である。

　この病気は、いつとはなく始まる。発症の仕方が、突然おこる脳卒中とは、全く違っている。大脳皮質に病変がおこるので……半身の筋力の低下、つまり片麻痺がおこる。

　もう一つ、基底核にも病変がおこるので……パーキンソン症状として、手足の筋肉に硬さが出て来る。これは、脱力のある側に、より強く出るが、筋力は正常と思える側にも、細かに診ると硬さがみられる。そして、症状は、最初は片側だけのように思えても、最後は両方の麻痺となっていく。

　この病気では、神経内科医が診れば、明らかに片麻痺とそちらに強い四肢の筋肉の硬さがあるのに、ＣＴやＭＲＩでは所見がはっきりしないのも特徴である。ＰＥＴとかＳＰＥＣＴとかいう最近はやりの高度な画像検査も、神経内科医が浮き彫りにする所見に比べれば、たいした威力は発揮できない。神経内科医、面目躍如の病気である。

　診断はできても、確たる治療法がないのが今は残念だが、いずれ治療法が確立した暁には、神経内科医の価値がさらに上がる……だが、それは、いつのことだろうか？

タグ：大脳皮質基底核変性症

難しい神経内科の病気 （５）

　眼が動かない……ムセやすい……ころびやすい、この三つの症状が特徴となる神経内科の病気がある。

　　病気の場所は中脳（ちゅうのう）、基底核、小脳の歯状核（しじょうかく）といったあたりが中心となる。原因は不明。

　　最初に述べたのは、特徴的な三つの症状だが、普通に言えば、パーキンソン症状、認知症、核上性眼球運動障害（かくじょうせいがんきゅううんどうしょうがい）、易転倒性（いてんとうせい）などとなる。

　パーキンソンでは手足の筋肉が硬くなる、首が硬くなるのだが……この病気では、手足も硬くなるが、首の硬さがより強く出る。認知症もアルツハイマーと違って、記憶障害というより……判断力が落ち、質問に答えるまでに時間がかかる……それに深刻な病気なのに悲壮感がない。

　核上性眼球運動障害の「核」とは……眼を直接動かす神経細胞が集まった部位のことである。「核上性」とは……眼を直接動かす神経細胞の上位のレベルということ、つまり核上性注視麻痺とは……眼を動かす神経細胞を、さらに上位からコントロールするシステムの障害によって、眼が動かなくなったことを意味している。

　そして、この眼が動かないのにも特徴がある。たいていの場合、最初は……目が下に動きにくくなる。下を見にくくなるのである。進行すると上へも左右にも動かなくなる。そして、最後は眼が固定してしまう。この症状が出ると診断は容易である。

　この病気の名は、進行性核上性麻痺。英語名は、progressive supranuclear palsy、略してＰＳＰ（ピーエスピー）という。名前にあるように、進行性の病気であり、最後はムセがひどく、口からの食事はできなくなる。そして、確たる治療法はない。難しい病気の一つである。

タグ：看護 国家試験 参考書 進行性核上性麻痺

難しい神経内科の病気 （４）

　ＭＳＡは、以前、三つに分類されていたのは前回述べた。

　三つとは……一つは、オリーブ・橋・小脳萎縮症、英語名はＯＰＣA（オーピースィーエイ）、つまり、olivo-ponto-cerebellar atrophy。これは患者さんの脳を見ると、オリーブ核、橋（きょう）、小脳の萎縮が目立つので、こういう病名がついた。症状は小脳症状が目立ち、自律神経症状もあるが、錐体外路症状つまりパーキンソン症状が目立たない。萎縮の場所がはっきりしているため、ＣＴやＭＲＩといった画像検査が役に立つ病気である。

　二つ目が、線条体・黒質変性症。これは、英語名は……striato-nigral degeneration、略してＳＮＤ（エスエヌディ）である。線条体は基底核、黒質はパーキンソン病での病変の中心部位……ということで……症状は錐体外路症状が目立つので、パーキンソン病とよく似た症状となる。画像検査でも分かることは分かるが、ＯＰＣAよりは分かりにくい。

　三つ目が、シャイ・ドレーガー症候群（シャイ・ドレージャー症候群と呼ばれることもあるが）。英語名は、Shy-Drager syndrome、略してＳＤＳ(エスディエス)。これは、自律神経症状……ひどい立ちくらみ、失禁や尿が出にくいなどの排尿障害、ひどい便秘、そして、症状の中で際立って目立つのが……大きないびきである。

　いびきも普通のいびきと違い、夜であれば病棟中に響き渡るような大きさである。昔、神経難病病棟のある病院に勤務したことがあるが、当直の時に何度も聞いたことがある。このいびきが、周りの患者さんの睡眠を妨げることになり、病棟のスタッフは、ＳＤＳの患者さんの場合、その看護だけでなく、いびき対策を講じるのにたいそう苦労していたのを記憶している。そういうわけで、ＳＤＳでは患者さんの症状が診断の大きな手掛かりとなる。

タグ：多系統萎縮症 シャイ・ドレーガー症候群 線条体・黒質変性症 オリーブ・橋・小脳萎縮症